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城鎮(zhèn)職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

一、門(mén)診待遇

1、門(mén)診統(tǒng)籌待遇

參保人員每次（7天內(nèi)連續(xù)合理治療至痊愈未有間斷為一次）在所選定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，醫(yī)保范圍內(nèi)30元（起付標(biāo)準(zhǔn)）以上的報(bào)銷(xiāo)50%，在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高支付不超過(guò)500元。

2、門(mén)診慢性病、特殊病、精神病待遇

目前執(zhí)行的慢性病種類(lèi)31種：

一類(lèi)慢性?。阂暰W(wǎng)膜黃斑變性、強(qiáng)直性脊柱炎、（類(lèi)）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

二類(lèi)慢性?。禾悄虿〕霈F(xiàn)合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上（腦梗塞）、各種慢性心衰、擴(kuò)張性心肌病、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結(jié)腸炎（克羅恩病）、重癥肌無(wú)力、慢性萎縮性胃炎、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病、阿爾茨海默病。

三類(lèi)慢性病：慢性病毒性肝炎（肝硬化）、自身免疫性肝炎、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病。

慢性病具體標(biāo)準(zhǔn)：一類(lèi)慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元，二類(lèi)慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元；三類(lèi)慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為10000元。慢性腎功能不全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)封頂線為6000元。

參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，按就高類(lèi)別慢性病種結(jié)算，每增加一個(gè)慢性病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)提高2000元，

最高結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)4000元封頂。

慢性病種結(jié)算辦法：一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的慢性病種門(mén)診費(fèi)用在職職工個(gè)人自付800元（退休人員500元）以上費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)60%，參加公務(wù)員補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的人員報(bào)銷(xiāo)80%。

特病門(mén)診結(jié)算辦法：惡性腫瘤化療放療（新增血友?。?、重癥尿毒癥、需透析腎功能衰竭、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病門(mén)診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，符合醫(yī)療范圍內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷(xiāo)比例為95%。

精神病門(mén)診結(jié)算辦法：患者在?？漆t(yī)院住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用（含普通門(mén)診疾病、門(mén)診慢性病的治療費(fèi)用），按醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金5700元/月的封頂支付，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額68400元，精神病門(mén)診費(fèi)用按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)封頂。

二、住院待遇

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)醫(yī)院為400元，二級(jí)醫(yī)院為600元，三級(jí)醫(yī)院為800元，轉(zhuǎn)外為1100元。

2、分段報(bào)銷(xiāo)比例

參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至1.5萬(wàn)元（含1.5萬(wàn)元）的部分，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷(xiāo)95%，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)91%；1.5萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）的部分，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)96%，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)95%。退休（職）人員報(bào)銷(xiāo)比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%；符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的6萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)95%，上不封頂。

如為外傷的患者，入院后請(qǐng)家屬在住院收費(fèi)處填寫(xiě)《醫(yī)療保險(xiǎn)外傷登記表》，待醫(yī)保核查人員核查無(wú)誤后出具《參保人員外傷費(fèi)用記帳通知單》到住院收費(fèi)處讀卡結(jié)算。

3、轉(zhuǎn)診住院

城鎮(zhèn)職工按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診，在泰州市外基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的，起付線以上至6萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為88%， 6萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)95%。未按轉(zhuǎn)診規(guī)定到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報(bào)銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍類(lèi)的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用，經(jīng)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分由補(bǔ)充保險(xiǎn)全額支付。

城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1萬(wàn)元（困難群體為5000元，患尿毒癥需血透或腹透的參保人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)），個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：1萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分，按70%的比例補(bǔ)償（困難群體80%）；10萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用，按80%的比例補(bǔ)償（困難群體90%），上不封頂。

4、家庭病床

凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動(dòng)不便的患者，可申請(qǐng)家庭病床，發(fā)生的符合報(bào)銷(xiāo)范圍的家庭病床費(fèi)用按80%報(bào)銷(xiāo)，每月最高支付限額不超過(guò)600元，低于600元的按實(shí)結(jié)付。